问题——慢性病“发现晚、管理散、并发症重”仍是基层健康治理的突出短板。
高血压、糖尿病等慢病起病隐匿、病程长，部分居民缺乏主动体检意识，常在出现并发症后才就医，既增加个人负担，也加重医疗资源压力。
如何把风险识别和早期干预前移到社区，成为提升居民健康获得感的关键一环。
原因——慢病防控长期存在三方面掣肘：一是筛查覆盖不足，机会性发现多、系统性评估少，尤其是对靶器官损害筛查不够；二是基层服务流程分散，检查、诊疗、宣教和运动干预衔接不紧，居民往返奔波影响依从性；三是慢病管理需要长期坚持，但部分人群对生活方式干预和规范用药的理解不足，随访率和自我管理水平有待提升。
与此同时，人口老龄化加速、生活方式变化等因素叠加，使慢病防控压力持续增加。
影响——关口前移带来“早发现、早干预、少并发症”的综合效益。
泰州姜堰一位老年居民在免费筛查中发现血糖明显异常，随即被纳入家庭医生慢病管理档案，通过饮食运动调整与规范用药，数月内指标明显改善，避免了病情进一步发展。
宿迁一名糖尿病患者在随访陪诊过程中接受眼底检查，及时发现视网膜病变并通过绿色通道转诊治疗，有效拦截了致盲风险。
类似案例表明，基层筛防中心不仅能提高慢病检出率，更能把管理链条延伸到并发症早期预警与分级诊疗衔接，减少“拖成重症”的概率。
对策——制度牵引、能力下沉与机制创新同步推进。
自2024年起，江苏将基层慢病筛防中心建设连续纳入民生实事，目前全省已建成120家，推动慢病防控重心下移。
各地围绕“两筛三防”理念和“三高共管”重点任务，探索“3+N”建设模式，在具备条件的基层机构配齐人员与设备，除高血压、糖尿病等重点病种外，逐步把骨质疏松、房颤、肿瘤等高危人群纳入筛防范围，通过健康体检、社区义诊、机会性筛查等渠道主动发现风险人群。
在服务供给端，流程整合提升了可及性与连续性。
南京部分社区卫生服务中心将慢病筛防功能区与挂号、缴费、诊疗、检查、运动干预、健康教育等环节集成，形成“一站式”服务入口，居民完成测量、检测和诊疗的时间成本明显降低，数据同步到医生端，便于评估与随访。
基层家庭医生团队在随访中强化主动询问与综合评估，把“顺手筛查”变为常态化机制，推动管理从“只管指标”转向“管并发症风险”。
在居民参与端，多地通过激励与个性化服务增强依从性。
泰州姜堰探索“健康银行+积分兑换”机制，将定期监测、规范随访、参与健康教育、签约服务等健康行为量化为积分，兑换健康用品或基础检查、中医理疗等服务，促进居民从“被动接受管理”转为“主动参与管理”。
宿迁宿豫推出“点单式”签约服务包，围绕不同人群需求设置差异化项目，由家庭医生团队按约履约，提升服务精准度，促进系统性筛查与长期随访落地。
前景——基层慢病防控将从“建起来”迈向“用得好、管得住”。
随着筛防中心覆盖面扩大、数据互通和转诊协同完善，慢病管理有望进一步形成闭环：社区端负责早筛早防、风险分层与规范随访，医院端聚焦疑难重症和并发症治疗，双向转诊提升效率。
下一步重点在于持续提升基层能力建设与标准化水平，强化对重点人群的连续追踪，完善质量评价与绩效激励，让筛查更精准、干预更及时、管理更持久。
同时，应加强健康教育和生活方式干预的专业支持，推动控盐控糖、科学运动、规范用药等理念融入日常生活，进一步降低慢病发生和并发症风险。
慢性病防控成效是衡量医疗卫生服务体系的重要标尺。
江苏的实践表明，将健康防线前移至社区，不仅能有效降低医疗负担，更能培育全民健康管理意识。
这种以预防为导向的服务模式，为构建优质高效的整合型医疗卫生服务体系提供了有益借鉴，也为健康中国战略在基层落地探索出可行路径。
随着更多创新举措的实施，人民群众的健康获得感将持续增强。