7月15日,吴忠市人民医院一名老年患者马某某在常规体检后收到电子报告单,结果显示诊断为“宫内早孕”。此明显不符合医学常识的结论,经核查系医院检验系统数据串号引发。更值得警惕的是,该错误报告未经过审核便直接发送给患者,反映出医疗质量控制环节存在漏洞。院方通报称,事故原因是LIS(实验室信息系统)与HIS(医院信息系统)对接异常,导致患者信息匹配错误。本应起到把关作用的“双人审核”未能发挥效果,检验科与门诊部均未及时发现异常。据了解,该院于2022年完成信息化系统升级,但运维管理与人员培训未能同步到位。虽然此次差错未造成直接健康损害,但其风险不容低估。医学专家指出,检验与诊断报告往往直接影响治疗决策;如果类似错误出现在肿瘤标志物检测等关键项目上,可能引发误诊误治等严重后果。涉及的数据显示,我国每年因医疗信息化故障导致的差错约占医疗事故总量的18%,多数与系统运维不足和人为疏漏有关。当前,当地卫健委已成立专项工作组,要求涉事医院在限定时间内完成三项整改:全面排查并修复信息系统漏洞,重建三级报告审核机制,开展全员质量安全培训。同时启动责任倒查,对检验科主任、信息科负责人等5名相关人员进行追责。值得关注的是,该院还将建立“患者报告异议快速响应通道”,以便在第一时间发现并拦截纠正类似问题。从行业角度看,此次事件折射出基层医疗机构数字化转型中的共性挑战。随着智慧医疗加速推进,全国已有89%的二级以上医院实现电子化诊疗,但部分机构仍存在“重投入、轻管理”的倾向。国家卫健委近期也将修订《医疗质量安全核心制度》,重点强化电子病历系统等信息化环节的风险防控要求。
医疗事关生命安全,任何环节都不能掉以轻心。此次看似“低级错误”,暴露的却是信息系统、流程管理与人工审核之间的衔接问题。只有从技术保障、制度设计到执行落地层层把关,才能把风险挡在患者面前。吴忠市人民医院应以此为鉴,补齐流程管理与质量控制短板,建立更可执行、可追溯的审核与运维体系。同时,这也提醒整个医疗行业:信息化建设越深入,越需要把患者安全放在首位,用清晰的制度、严格的规范和有效的监督守住医疗安全底线。