问题曝光 浦东新区医疗保障局最新行政处罚决定书显示，上海中医药大学附属第七人民医院存在过度诊疗、超量开药、重复收费等7类违规行为。
经查实，该院在提供医药服务过程中，存在将非必要检查项目纳入医保支付、药品耗材串换收费等违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为。
值得注意的是，这是该院近三年来首次因医保违规被公开处罚。
深层原因 业内人士分析，此类违规行为暴露出多重制度性因素：一是医院绩效考核体系仍存在"以收入论英雄"的倾向；二是部分医疗机构将医保基金视为"唐僧肉"；三是中西医结合医院特有的诊疗项目更易出现收费标准模糊地带。
上海医保监督所2022年度报告显示，过度医疗类投诉占全年医保投诉总量的34%，其中三甲医院占比达27%。
行业影响 本次处罚产生三重警示效应：首先，82万元罚款创下浦东新区今年对医疗机构单笔处罚新高；其次，作为上海市区域医疗中心被公开通报，对同级医疗机构形成震慑；再者，正值国家医保局开展"打击欺诈骗保专项整治行动"期间，具有典型教育意义。
复旦大学公共卫生学院专家指出，此类案件会直接影响医院信用评级，进而影响医保定点资格续约。
监管对策 针对暴露的问题，上海市医保部门已采取三项措施：一是建立"双随机"抽查机制，对三级医院实行季度全覆盖检查；二是升级智能监控系统，对中医特色项目开展专项审核；三是推行"负面清单"制度，明确39类不予支付的诊疗行为。
浦东新区医保局负责人表示，将建立违规金额"追回+罚款"的双重惩戒体系。
改革前景 在国家医保基金监管日趋严格的背景下，上海作为首批医保监管创新试点城市，正探索建立"医院自查+飞行检查+大数据监测"的立体监管网络。
据悉，上海市医保局将于下半年推出诊疗行为合规性指南，重点规范中医适宜技术的医保支付标准。
中国医院协会专家建议，应建立医保违规"黑名单"与院长绩效考核直接挂钩机制。
医疗保障基金的规范使用关系到全社会的健康保障和社会公平。
医疗机构作为医保体系的重要参与者，必须认真履行基金使用责任，坚守诚信底线。
上海市第七人民医院的这一案例提醒我们，无论医疗机构规模多大、历史多悠久，都必须严格遵守医保基金使用的法律法规。
相关部门将继续加强监管力度，医疗机构也应以此为契机，深入反思、整改提升，切实保护参保群众权益，维护医保制度的公平性和可持续性。