浙江绍兴轨道交通2号线"9·13"较大事故调查报告近日正式发布，对事故成因、责任归属进行了全面梳理。
这起造成3人死亡、1人重伤的严重事故，再次警示轨道交通运营企业必须将安全管理置于首要位置，建立完善的风险防控体系。
事故发生于2025年9月13日23时25分许。
当时，绍�stiping兴市轨道交通2号线一列执行返场维修任务的空载列车，在檀渎站开往豆姜站的下行区间与4名保洁人员发生碰撞。
事故造成杨某、陈某甲、陈某乙三人当场死亡，刘某身受重伤。
调查报告认定，本起事故的直接原因系多方违规操作共同导致。
4名保洁人员在从豆姜站存车线I道前往存车线Ⅱ道途中，未按规定路线行走，擅自进入了正线区域。
同时，02003车列控员郑某未按规定路径执行带道任务，在未向调度申请授权的情况下，擅自进入正线轨行区行车区域。
更为严重的是，郑某对保洁人员的错误行为未采取有效制止措施，未及时向行车调度员汇报，反而跟随保洁人员行走在错误路径上，最终导致列车与保洁员发生碰撞。
事故的深层原因更值得关注。
运营单位绍兴轨道交通集团在安全管理上存在多处漏洞。
首先，其制定的走行路径设计不合理，沿途存在电缆、配电箱、备用钢轨等设施设备，最宽处仅86厘米，最窄处仅30厘米，通道狭窄严重影响通行。
这种设计缺陷导致相关工作人员长期养成了不按规定路径行走的习惯，转而通过申请正线区域防护后沿正线行走。
其次，针对豆姜站轨行区复杂的工作环境，运营单位未能严格督促相关管理制度的落实，风险防范和管控措施不力。
此外，运营单位对保洁承包单位的合同履约监管不到位，对浙江亚太酒店物业服务有限公司存在的分包等违反合同约定行为，未进行有效的监督制止。
保洁单位的责任同样不容忽视。
浙江亚太酒店物业服务有限公司等保洁企业未能认真履行日常安全管理责任，安全教育培训流于形式，对豆姜站的特殊工作环境未开展针对性的安全培训。
参与作业的保洁人员未按规定穿戴反光背心等必要的安全防护用品，安全意识薄弱，对工作中存在的风险认识不足。
调查报告还明确排除了其他可能因素。
通过详细的调查取证和检测分析，事故调查组排除了车辆、信号、现场环境照度等技术指标不符合要求的因素；排除了当值行车调度员和其他列控员的违章操作；也排除了相关人员无证驾驶、酒后作业等情况。
这说明本起事故并非由于技术故障或其他不可抗力因素引发，而是完全可以通过规范管理和严格执行安全规程予以避免的。
此次事故的教训具有广泛的警示意义。
对于城市轨道交通运营企业来说，必须建立健全的安全风险辨识和管控体系，对工作场所的每一个薄弱环节都要进行深入评估。
设施设计要充分考虑安全因素，不能因为设计缺陷而被迫采取变通做法。
对于分包合作单位，要加强合同监管，确保其严格执行安全规程。
对于一线从业人员，要强化安全教育，特别是针对特殊工作环境的针对性培训，使每一位员工都能充分认识到自己的安全责任。
轨道交通安全从来不是某一个岗位的“单点责任”，而是制度设计、现场执行与监督问责共同构成的系统工程。
一次不按规定路线行走、一次未经授权进入正线、一次未制止未上报，看似偶发，却可能在复杂环境与惯性违规中被放大为不可挽回的伤亡。
以调查促整改、以整改促提升，既要对违章零容忍，更要把诱发违章的管理缺陷和环境短板一并补齐，才能真正守住城市运行的安全底线。