近期，国家医疗保障局就精神疾病类定点医疗机构医保基金使用中的乱象加大监管力度；1月23日印发的专项通知要求，各省级医保部门一周内完成对辖区内精神类医疗机构的集中约谈，这也意味着2024年医保基金监管行动率先在该领域落子。 此次整治直指长期存在的突出问题。通报显示，湖北襄阳、宜昌等地部分机构存在伪造文书、虚构病情等情况，2023年飞行检查也查出多起违规收费。由于精神专科住院周期较长、诊疗边界相对不清等特点，成为医保欺诈易发领域，个别机构甚至衍生出“挂床住院”“套餐式检查”等变相牟利链条。 问题背后是多重监管短板。业内人士指出，一些机构受利益驱动，利用精神疾病诊断主观性较强的特点钻政策空子；同时基层监管力量不足，智能监控在专科场景中的适配性不够，导致部分违规行为未能及时暴露。这些乱象不仅造成医保基金损失，也可能挤占患者合理诊疗资源，影响医疗服务公信力。 国家医保局同步完善监管“组合拳”。一上通过集中约谈压实机构主体责任，要求3月15日前围绕“六类重点问题”开展自查自纠；另一上部署年度专项飞检，并借助大数据分析锁定可疑线索。值得关注的是，本次还将建立“黑名单”制度，对屡查屡犯者实施行业禁入；涉案金额达到移送标准的，将依法移送司法机关处理，力度较以往明显加码。 从政策延续性看，此次行动是医保基金监管持续从严的延伸。国家医保局自2018年组建以来累计追回违规资金超过800亿元，但专科领域治理仍需更细化。专家认为，随着《医疗保障基金使用监督管理条例》配套细则陆续落地，未来监管将更强调“智能监控+信用惩戒+刑事衔接”的闭环机制，精神专科、康复医疗等高风险领域可能继续成为整治重点。
治理医保基金使用中的违规行为，既要保持高压态势，也要在制度层面补齐短板、强化内控、推动规范。对精神疾病诊疗这个关乎民生与社会稳定的领域而言，推动医疗机构回到规范诊疗轨道、守住基金安全底线，归根结底是让每一分医保资金用在必要处，让群众获得更可及、更公平、更有质量的医疗保障。