问题—— 近期，宁波大学附属妇女儿童医院一名患儿接受先天性心脏病涉及的手术后病情恶化，经抢救无效离世，引发社会关注。宁波市委、市政府第一时间启动应对处置机制，坚持以人民生命健康为重，组织有关部门成立联合调查组，对诊疗过程、质量管理、依法执业等情况开展全链条核查，并同步推进医疗事故技术鉴定、病历与数据复核等工作，回应社会关切。 根据通报，患儿于2025年11月入院，明确存在房间隔缺损、肺动脉高压等复杂心脏结构与血流动力学问题，11月14日实施手术，术后出现心力衰竭、呼吸衰竭等变化，最终临床死亡。围绕患儿诊疗全流程，宁波市卫生健康部门依法启动行政调查，并依程序组织医疗事故技术鉴定。 原因—— 为确保鉴定客观公正，鉴定过程在公证机构全程公证及人大代表、政协委员监督下进行，并按家属提出的回避要求落实专家回避机制，从专家库随机抽取多学科权威专家组成鉴定组，对术前诊断、手术指征与时机、术前评估、术式选择、手术操作、术后监护及死因等进行系统分析。 鉴定认为，患儿虽具备择期手术指征，但医疗机构在多个关键环节存在过失：一是部分术前诊断依据不足，评估不够充分，未按规范组织术前多学科讨论；二是手术时机把握不够审慎；三是手术入路选择与操作中发生失误，导致需再次修补，手术时间延长；四是术中突发情况处置与告知不够及时规范；五是对术后病情严重程度预判不足，监测与处置不够到位、反应不够及时。鉴定结论明确，上述过失与患儿术后发生心力衰竭、呼吸功能衰竭并导致死亡存在直接因果关系。 同时，鉴定也指出，患儿自身基础病情复杂，存在肺静脉解剖变异、缺损位置邻近重要静脉开口等因素，客观上增加了手术难度与风险，与不良结局存在一定关联。综合相关法规与分级标准，本案被认定为一级甲等医疗事故，医疗机构承担主要责任，医患双方对鉴定结论已签字确认。 影响—— 该事件再次提示，儿童先心病等高风险手术高度依赖“术前—术中—术后”全链条精细化管理，任何环节的疏漏都可能放大临床风险，造成不可挽回后果。对社会而言，公开透明的调查与依法鉴定有助于澄清事实、稳定预期；对行业而言，事件暴露出质量管理、规范告知、围术期风险识别与应急处置能力等仍需补短板；对医疗机构而言，必须把制度执行落到每一次讨论、每一次操作、每一次监护与记录上，以严密流程降低系统性风险。 通报还对社会关注的若干具体问题作出核查说明：关于切口与心包处理，鉴定专家组结合手术记录与儿科胸心外科惯例，认为相关处理符合诊疗常规；关于术中对缺损的处理方式，鉴定认为不违反常规；关于病历管理，病历已按程序封存并提供，电子病历亦委托第三方机构鉴定，但同时指出部分书写不够准确全面，术前讨论与死亡记录等不够规范，个别生命体征描述存在错误。由此可见，规范记录不仅是医疗质量管理的重要组成，也直接关系到风险追溯与纠纷化解的基础。 对策—— 针对鉴定结论与调查发现，宁波上已对相关机构和责任人员依规依纪依法严肃处理，其中对主刀医师作出吊销执业证书等处理措施，并推动医疗机构围绕关键环节开展整改提升。下一步，整改重点应聚焦“三个强化”： 一是强化多学科协作与术前评估。对复杂先心病患儿建立“影像—超声—麻醉—重症—外科”闭环评估机制，明确适应证与时机选择，做到风险可识别、方案可论证、预案可落地。 二是强化围术期安全与质量控制。完善术中突发情况处置流程与分级响应，严格执行术中关键节点核查制度，建立手术操作差错的“零容忍”纠偏机制，减少因流程偏差带来的系统性风险。 三是强化术后监测与危重救治能力。对高危患儿制定更高等级监护策略，提升早期预警与快速处置能力，推动重症资源配置、专科护理与应急救治的标准化建设。 同时，应更压实医院主体责任与监管责任，将不良事件复盘、质量指标考核、岗位准入与持续培训制度化，形成以制度管人、以流程控险的长效机制。 前景—— 从更广视角看，医疗安全治理正从“事后追责”向“事前预防、过程控制、持续改进”转变。此次调查程序公开、专家随机抽取、多方监督、公证见证等上的制度化安排，为提升鉴定公信力提供了可借鉴路径。随着分级诊疗推进与儿童重大疾病救治体系完善，复杂病例将更集中于高水平中心，医疗机构更需要以规范化、精细化、同质化管理提升安全底座，以透明沟通与规范告知增进医患互信，以严格记录与数据治理支撑质量改进。
这起事件为医疗安全敲响警钟。在推进医疗技术发展的同时，必须强化质量管理体系建设，通过规范操作、严格监管和透明沟通，切实保障患者安全。医疗质量提升永远在路上