医保基金是群众“看病钱”“救命钱”。
近年来，随着参保规模扩大、医疗服务供给更加多元、结算场景不断延伸，医保基金监管面临数据体量激增、违规手法迭代、风险点分散等新情况。
在此背景下，济南市以数字化手段提升监管穿透力，探索形成覆盖诊疗发生、费用结算到事后追查的智能监管体系，为基金安全筑牢制度与技术“双保险”。
问题：海量结算数据叠加隐蔽违规，传统监管承压明显。
医保结算涉及人群广、机构多、项目细，单靠人工抽查难以及时发现异常；部分违规行为由个体化向组织化、链条化演变，呈现“表面合规、实质违规”的特征。
如何在不增加群众就医负担、不给合规机构添堵的前提下，提高监管的精准性与时效性，成为各地共同面对的治理课题。
原因：监管对象复杂、利益驱动与信息不对称交织，是风险生成的重要土壤。
一方面，医疗服务具有专业门槛，诊疗必要性、收费合理性等判断依赖专业规则与数据支撑；另一方面，个别机构或人员受利益驱动，通过虚构检查、变相住院、无指征购药、违规执业等方式套取或骗取基金。
与此同时，传统监管“事后追责”比重较高，发现滞后、取证成本高，难以形成持续震慑。
影响：一旦基金被违规侵占，不仅造成公共资金损失，更会挤压合规服务的支付空间，影响医保制度的公平可持续，并削弱群众对医保政策的信任。
尤其在医疗费用结构复杂、支付方式改革深入推进的阶段，基金安全既关系群众切身利益，也关系医药服务体系的健康运行和治理现代化水平。
对策：济南市以“事前—事中—事后”全链条思路推进智能监管，突出规则约束与模型识别并重，形成闭环处置机制。
在事前环节，监管关口向诊疗行为发生之初前移。
通过在定点医药机构端部署智能监控，围绕合理用药、目录限制等关键节点建立46类实时预警规则，对可能触发违规的行为及时提示、即时纠偏，力求把风险消解在业务端、流程内，从源头减少不规范行为发生。
在事中环节，聚焦结算审核这一关键卡口。
系统设置超量开药、合理收费等43类审核规则，对结算数据开展智能审核。
对系统筛出的疑点数据，按程序由机构申诉、人工复核，形成“机器筛查+人工把关+依规处置”的审核链条；经核实的违规费用直接拒付，实现对不合理支出的及时拦截，减少“先支付后追偿”的被动局面。
在事后环节，运用大数据技术提高对隐蔽欺诈的识别能力。
针对“组团住院”“无指征购药”“违规执业”等典型问题，构建7类31个反欺诈模型，增强对异常行为的聚合分析和线索挖掘能力。
据介绍，该体系曾协助查处“虚构CT检查”“体检伪造成住院”等案件，并辅助对73人采取刑事强制措施，体现出医保监管与司法衔接、行政执法联动的综合治理效能。
前景：从“追回资金”走向“风险治理”，监管重心将更强调预防与规范。
数据显示，五年来济南累计追回违规使用医保基金8.61亿元，既体现治理力度，也反映出基金运行风险点仍需持续清理。
下一步，监管提质增效的关键在于：持续完善规则体系与模型迭代，适应诊疗行为变化与违规手法升级；推动定点医药机构加强内控建设，把合规要求嵌入处方、收费、结算等关键流程；进一步强化部门协同与信用约束，形成从发现线索、核查处置到结果运用的长效机制。
值得关注的是，相关“医保大数据反欺诈项目”获得2025年度全国智慧医保大赛一等奖，显示该探索在技术路径与治理模式上具有一定示范意义。
医保基金监管的"济南实践"证明，科技创新与制度创新的深度融合，是破解公共治理难题的关键路径。
在医疗数字化转型加速的背景下，如何平衡监管效率与医疗创新，构建更具弹性的智慧监管体系，将成为下一阶段医保治理现代化的重要命题。