黄冈通报幼儿先天性脊柱畸形漏诊事件:启动联合调查并严肃追责整改

针对群众反映的新生儿先天性脊柱畸形漏诊问题,黄冈市联合调查组经核查确认,市妇幼保健院在2023年的产前超声筛查中存在明显疏漏;调查显示——该院虽具备法定资质——但当事医师未取得专项技术认证,且未按国家标准获取关键脊柱影像切面,导致先天畸形未能及时发现。调查同时排除人为篡改医疗记录的可能,认定为技术性失误。此次事件也暴露出基层医疗机构在资质管理与操作规范执行上的双重风险。业内人士指出,母婴保健技术考核合格证制度实施多年,仍有部分机构存在“重资质审批、轻过程监管”的问题。超声检查作为畸形筛查的关键环节,一旦标准化流程落实不到位,后果可能较为严重。根据《医疗纠纷预防和处理条例》,当地已对三名责任人作出分层处理:分管领导梅某因管理责任被立案审查,超声科主任高某被免职并诫勉,直接责任医师李某受到行政警告并调离原岗。这种同时追究管理责任与岗位责任的处理方式,反映了监督与行业监管的联动。事件对医患信任带来的影响同样值得关注。公开资料显示,我国出生缺陷总发生率约5.6%,其中先天性脊柱畸形占比约0.3‰-0.5‰。专家指出,规范的产前超声检查可识别70%以上严重结构畸形。此次漏诊虽属个案,但折射出基层医疗质量控制仍面临共性挑战。黄冈市卫健委表示,将以个案整改带动系统治理,在全市启动为期三个月的产科质量提升行动,重点核查技术人员资质匹配情况和操作规程落实情况。国家卫健委2022年修订的超声筛查指南将纳入必训内容,同时建立“双人复核”等质控机制。从长远看,此事也可能推动母婴保健技术电子认证系统建设提速。

医疗质量安全事关生命健康,任何环节都不能松懈。黄冈市对该事件开展调查并作出处理,回应了社会关切。但更重要的是从个案中补齐制度短板,把工作重心从事后追责前移到事前预防。只有更强化质量管理,严格规范操作流程,完善监督与质控机制,才能更好守护每一个新生命,让群众对医疗服务更安心。