问题：随着基本医保覆盖面持续巩固，基金运行规模不断扩大，安全风险也随之上升。
个别定点医药机构、参保人员及第三方主体通过虚假诊疗、伪造票据、串换项目、倒卖药品等方式侵蚀基金，且手法呈现链条化、隐蔽化特征，影响群众就医获得感与制度公信力。
国家医疗保障局近日发布的《2025年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至2025年底，基本医疗保险参保人数达133068.14万人，参保率稳定在95%，在高覆盖基础上，基金监管成为守住制度底线的重要环节。
原因：从治理实践看，骗保问题产生既有利益驱动，也与信息不对称、监管能力不均衡以及部分机构内控薄弱有关。
一方面，医疗服务供给链条长、费用结算专业性强，为少数主体“钻空子”提供了空间；另一方面，随着跨区域就医、互联网诊疗及药品流通模式变化，传统依赖人工抽查的监管方式难以及时识别复杂风险，迫切需要以数据治理提升穿透式监管能力。
同时，“回流药”倒卖等现象背后，既反映个别环节合规意识淡薄，也折射出对追溯体系、执法衔接和源头治理的更高要求。
影响：统计快报显示，2025年全国医保系统共追回医保基金342亿元，其中医保经办审核核查挽回278亿元，表明“事前提醒、事中审核、事后核查”仍是遏制违规的重要抓手。
全年查实欺诈骗保机构1626家，移交司法机关1678家、移交纪检监察机关1.9万家、移交卫生健康等行政部门5.9万家，体现了对违法违规行为的分类处置和责任追究力度持续加大。
与此同时，医保与公安机关协同侦办案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名，释放出对犯罪行为依法严惩的明确信号。
基金“失血点”得到更有力封堵，有助于把有限资金更多用于保障群众基本医疗需求、支持医疗服务能力建设与医药改革落地。
对策：从治理手段看，技术赋能与协同治理正在成为监管“标配”。
通过智能监管子系统，2025年挽回医保基金损失30亿元，说明大数据规则模型、异常行为识别与在线稽核等工具已在多地形成实效。
针对社会关注度高的“回流药”问题，国家医保局依托药品追溯码开展全链条精准打击，检查定点医药机构12.47万家，处理违法违规机构3.91万家，并联合公安机关侦破倒卖“回流药”案件695起，抓捕职业骗保人2576人。
上述举措体现出监管从“点上查处”向“链条治理”升级：一是以追溯码打通药品生产流通使用关键节点，提高问题发现的可追溯性；二是推动行刑衔接更顺畅，对职业化、团伙化骗保形成震慑；三是强化对定点机构的协议管理和信用约束，促使医疗服务回归规范。
前景：下一阶段，随着参保规模保持高位、人口老龄化趋势延续以及医药服务需求持续释放，基金监管仍需在“精准、协同、长效”上发力。
可以预期，一方面，智能监管将从单点预警向综合研判迭代，规则库、病例与费用结构分析、跨区域数据共享等能力将持续增强，推动风险治理从被动处置转向主动预防；另一方面，追溯码等基础设施将进一步扩围提质，与电子处方、结算审核、执法办案等环节联动，提升对药品流向异常、重复购药、异常报销等行为的穿透识别能力。
与此同时，仍需同步完善制度配套：压实定点机构主体责任和内部合规管理，健全举报奖励与社会监督机制，加强对新型违法手段的法治供给与宣传教育，以更低治理成本守护基金安全。
医保基金监管是一场持久战，342亿元追回金额既彰显治理决心，也折射出制度完善空间。
在人口老龄化加剧、医疗需求增长的背景下，唯有坚持技术创新”与“制度刚性”双轮驱动，才能筑牢医保基金安全堤坝，让每一分“救命钱”真正惠及百姓。