问题——患儿术后离世引发社会关切，调查指向诊疗链条多环节短板； 近日，宁波通报一起患儿术后死亡医疗事件调查结果。通报显示，患儿于2025年11月宁波大学附属妇女儿童医院接受治疗，诊断涉及混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压等。11月实施手术后，患儿病情出现心力衰竭、呼吸衰竭等变化，经抢救无效死亡。事件发生后，当地党委政府成立由多部门组成的调查组，对诊疗过程、病历资料、围手术期管理等开展全过程核查，并依法启动医疗事故技术鉴定程序。鉴定结论明确：该事件属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。 原因——关键环节把关不严叠加沟通与监护不足，放大了高风险手术的不确定性。 调查与鉴定指出，患儿存在择期手术指征，但医方在多环节存在过失：其一，术前对“冠状静脉窦无顶综合征”的诊断依据不足，术前评估不充分；其二，未按要求开展术前多学科讨论，使风险识别与手术方案论证缺少必要的交叉验证；其三，手术时机选择欠妥当，手术入路选择不够谨慎，操作出现失误并导致二次修补，手术时间延长；其四，术中突发情况处置及告知不及时、不规范；其五，对术后病情严重程度与变化趋势的预判不足，监测与应对不到位，影响救治窗口。鉴定认为，上述过失与患儿术后发生并发症并最终死亡存在直接因果关系。同时，患儿自身存在肺动脉高压、解剖变异及缺损位置特殊等情况，客观上增加手术难度和风险，也与不良结局存在一定关联。 通报同时对社会关注的若干细节作出专业回应：如尸检报告提及部分切口未缝合问题，鉴定认为对应的处理符合婴幼儿胸心外科常规；心包切口一般不缝合系为避免心包压塞风险；止血材料为可吸收材料无需取出；对缺损剪通后修补的操作亦未被认定违反常规。病历上，经封存、复核及第三方数据鉴定，结论为病历书写存在不够准确全面、部分记录不规范等问题。 影响——个案处置事关医疗公信与行业治理，倒逼质量安全体系“补链强基”。 婴幼儿先心病等高风险手术具有病情变化快、窗口期短、并发症凶险等特点，任何一个环节的疏漏都可能引发连锁反应。该事件被认定为最高等级医疗事故之一，既对涉事家庭造成不可挽回的伤痛，也对医疗机构的风险管理、流程执行、质量控制与应急救治能力提出尖锐警示。更重要的是，公开通报调查过程、鉴定组织方式和处置结果，有助于回应社会关切，推动“以事实说话、以制度兜底”的治理导向，形成对临床一线与管理层的双重约束。 对策——以严肃追责为底线，以流程再造与能力建设为抓手，推动“少出事、快处置、可追溯”。 通报明确，对主刀医师陈某贤给予吊销执业证书等处罚，并对相关责任人员依法依规追责问责，部分管理人员被免职。处置体现出对严重医疗安全事件“零容忍”的态度。下一步治理重点应落在制度化、标准化、可核查的整改上： 一是做实术前评估和多学科会诊。对复杂先心病、合并肺动脉高压等高危病例，建立强制性MDT讨论与手术分级授权机制，明确影像、超声、麻醉、危重、外科等岗位的责任边界与签字闭环。 二是强化围手术期风险预案与应急演练。将“突发情况处置—信息告知—协同抢救”纳入标准作业程序，提升团队对罕见解剖变异、术中并发症及术后快速恶化的识别与响应能力。 三是提升重症监护与早期预警能力。完善监护指标阈值、分层处置路径和交接班制度，推动关键数据实时留痕、可回溯，减少监测盲区与处置延迟。 四是规范病历与信息系统管理。以真实性、完整性、及时性为底线，补齐术前讨论、死亡记录等薄弱环节，持续开展病历质控与追责联动，确保医疗文书既服务临床也经得起审查。 五是畅通医患沟通与纠纷处置机制。用制度明确告知内容、时点、方式与记录要求，推动纠纷在依法、专业、透明的框架内化解，防止信息不对称继续激化矛盾。 前景——以个案整改带动系统治理，医疗安全建设将更突出“标准、能力与监督”三位一体。 从此次通报看，当地通过随机抽取权威专家、设置回避机制、公证与监督并行等方式推进鉴定，说明了对程序正义的强调。面向未来，儿科尤其是小儿心胸外科的高质量发展，需要在区域层面改进资源布局与分级诊疗：推动复杂手术向高水平中心集中，完善转诊协同与术后随访；同时强化基层和综合医院的早筛、评估与稳定治疗能力，减少高风险病例在不适宜条件下实施高难度手术的概率。随着监管从“事后追责”向“事前预防、过程控制、事后复盘”延伸，医疗机构的质量安全文化建设将成为硬约束。
医疗事故的认定与追责是维护患者权益的必要举措，而将教训转化为制度改进才是对逝者最好的告慰；期待有关机构以此为鉴，以更严密的规范、更专业的能力和更透明的机制，守护每一份信任与希望。