山西省阳泉市应急管理局日前公布《阳泉平定山西路桥第五工程有限公司“3·17”较大坍塌事故调查报告》。
报告显示，2025年3月17日17时50分，太旧高速公路改扩建工程聂家庄2#拌合站施工现场发生挡墙坍塌事故，造成5人死亡，直接经济损失约823.11万元。
调查认定，这是一起因违规作业触发风险、关键工序缺乏安全保障并叠加多环节管理失守的较大生产安全责任事故。
问题方面，事故暴露出施工组织、现场管控与制度执行存在明显薄弱环节。
一是施工单位安全生产主体责任落实不到位，项目部未严格执行安全生产责任制、操作规程和教育培训制度，资料造假、现场管理混乱等问题突出；在未办理临时用地手续、未编制并审批临建工程施工方案和基坑危大工程专项施工方案的情况下组织施工，且事故发生后才补报方案。
二是劳务分包单位安全管理缺位，未按规定配备专职安全管理人员，劳务用工合同、保险、培训交底等基础管理不规范，施工负责人在关键方案缺失前提下盲目组织作业，并安排未持证人员驾驶装载机从事特种作业。
三是监理单位履职不到位，对发现的“无方案施工”等明显违规问题未采取有效措施推动停工整改，驻地监理在接到隐患报告后处置不力、信息上报不及时。
四是建设单位对工程管理和安全管理职责落实不严，对拌合站建设一线缺乏有效管控。
五是相关监管与属地跟踪督促不足，临时用地动态巡查与整改闭环不够，属地在提示必须办理手续后未持续跟进落实。
原因方面，报告明确事故直接诱因与管理性根源相互叠加。
直接原因是装载机违规行驶并停靠在基坑挡墙回填土区域，导致回填土侧压力增大；同时基坑挡墙缺乏基础埋深等结构性安全缺陷，最终引发挡墙坍塌，5名作业人员被压埋致死。
更深层原因在于风险辨识与工程方案管理缺失：对于基坑及挡墙等高风险作业未落实危大工程专项方案的编制、论证、审批与交底要求，临建工程与临时用地手续办理滞后甚至缺位，导致施工活动在“无依据、无边界、无底线”的状态下推进。
加之人员持证上岗、设备管理、现场巡查等基本制度失效，使隐患从“可控”演变为“失控”。
影响方面，这起事故带来的损失不仅体现在人员伤亡和经济损失，更对重大交通基础设施建设项目的安全治理提出警示。
一方面，现场“无方案施工”“无证上岗”等现象破坏安全生产底线，容易在赶工期、抢进度等压力下被放大，诱发群死群伤风险。
另一方面，多主体链条失守说明工程建设领域安全管理仍存在“责任分散、监管弱化、整改闭环不严”的顽疾：施工、分包、监理、建设、属地与行业监管之间若缺少清晰的责任界面和有效的协同机制，任何一个环节的松动都可能引发系统性风险。
对策方面，报告所揭示的问题指向一套可操作的治理路径。
其一，压实企业主体责任，把“方案先行、审批先行、交底先行”作为开工硬门槛，严格落实危大工程专项施工方案管理，杜绝“先干后补”“边干边报”。
其二，强化分包管理与劳务用工规范，建立劳务人员实名制、持证上岗核验和培训交底留痕机制，确保特种作业人员持证、设备操作合规。
其三，提升监理履职刚性，对发现的重大隐患要敢于并善于采取停工、整改、报告等措施，形成“发现即处置、处置可追溯”的工作闭环。
其四，建设单位要把安全管理嵌入进度、质量、成本控制体系，实现对施工一线的有效管控，避免安全被“外包”。
其五，属地与行业监管要加强对临时用地、临建工程、危大工程等重点领域的动态巡查与联合执法，用制度约束减少“盲目施工”的空间。
报告同时提出对相关责任人员依法移送司法机关等处理建议，释放“事故必查、责任必究”的明确信号。
前景方面，随着交通基础设施建设规模持续扩大、施工组织更趋复杂，安全治理必须从“事后追责”进一步转向“事前预防”和“过程控制”。
从此次事故看，风险往往并非突然出现，而是在手续、方案、人员、设备、监理等环节的细小漏洞中逐步累积。
未来应通过标准化建设、数字化巡查、隐患排查治理机制和关键岗位责任追溯等手段，把风险控制关口前移，把监管从“发现问题”升级为“消除问题”，以更高水平的安全保障支撑工程建设高质量推进。
这起事故的教训是深刻的。
安全生产不是某个部门或某个环节的责任，而是全链条、全方位的系统工程。
从施工单位的主体责任到监理单位的监督职责，从建设单位的管理职能到政府部门的监管义务，每一个环节都不能缺失。
只有建立起纵向贯通、横向协同的安全生产责任体系，强化制度执行力，加大违规违法行为的处罚力度，才能有效防止类似事故的再次发生。
当前正值建筑施工的高峰期，各地应以此事故为警示，举一反三，深入排查安全隐患，切实把安全生产责任落到实处，保护广大建筑工人的生命安全。