问题——患儿术后不幸离世引发社会关切，调查明确事故性质与责任归属。 近日，宁波大学附属妇女儿童医院一名患儿接受先天性心脏病有关手术后病情恶化，经抢救无效死亡，引发公众对医疗质量安全的关注。宁波市委、市政府对此重视，按照“人民至上、生命至上”要求，成立由政府办公厅、公安、司法、卫生健康、综合执法等部门参与的联合调查组，对诊疗全过程进行核查，依法依规开展技术鉴定、证据固定和责任追究，并向社会公开通报调查结果。 通报显示，患儿于2025年11月入院治疗，诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压等。11月中旬实施手术后，患儿出现心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症，最终于当日晚间宣布临床死亡。 原因——专家鉴定指出多环节存过失，过失与死亡结局存在直接因果关系。 宁波市卫生健康部门在事件发生后启动行政调查，依法组织医疗事故技术鉴定。鉴定过程由公证机构全程公证，并邀请人大代表、政协委员监督；同时按家属要求实施专家回避，从专家库随机抽取国内权威专家组成鉴定组，涵盖小儿胸心外科、超声、麻醉、危重医学、影像诊断及法医学等方向，围绕术前诊断、手术指征与时机、术前评估、术式选择、手术操作、术后监护与死因等进行系统分析。 鉴定意见认为，患儿存在择期手术指征，但医疗机构在诊疗过程中存在多项过失：术前对“冠状静脉窦无顶综合征”的诊断依据不足；未开展术前多学科讨论，评估不充分；手术时机选择不够恰当；手术入路与操作把控不够谨慎，出现操作失误并导致二次修补、手术时间延长；术中突发情况处置与告知不够及时、不够规范；术后对病情严重程度及变化趋势的预判不足，监测不到位、处置不及时。鉴定认定，上述过失与患儿术后发生心力衰竭、呼吸功能衰竭并最终死亡之间存在直接因果关系。 鉴定同时指出，患儿自身病情复杂，除混合型房间隔缺损、肺动脉高压外，还存在解剖变异等因素，缺损位置邻近重要静脉开口，客观上增加了手术难度和风险，对不良结局亦有一定关联。依据相关法规和分级标准，本例被认定为一级甲等医疗事故，医疗机构承担主要责任。医患双方已对鉴定结论签字确认。 影响——以权威、规范的程序回应社会关切，也暴露出医疗安全管理短板。 该事件的调查处置，在程序设计上强调依法依规、公开透明与第三方监督，通过随机抽取权威专家、公证见证与代表委员监督等方式，提升技术鉴定的公信力，有助于回应社会疑虑、稳定医患预期。同时，结论指向的薄弱环节具有典型警示意义：对复杂先天性心脏病患儿而言，术前诊断的严密性、多学科协作的必要性、关键手术决策的审慎性、术后重症监护的及时性，任何一环松动都可能放大风险。 调查组还对社会关注的细节问题进行核实。针对尸检报告中提及的相关切口未缝合、心包切口处理、止血材料使用等，专家组认为符合婴幼儿手术常规处理原则；对病历管理上，调查确认病历依法封存并向患方提供，同时委托第三方对电子病历进行鉴定，认为病历书写存在不够准确全面、部分记录不规范等问题，需要整改提升。关于手术间监控配置，通报援引行业标准指出相关系统为选配装备，并对隐私保护等管理背景作出说明。 对策——严肃追责与系统整改并重，聚焦“术前—术中—术后”全链条治理。 通报明确，将对相关机构和人员依法依规严肃追责问责。其中，对主刀医师作出吊销执业证书等处理，并推动对医院内部管理责任、医疗质量控制责任进行倒查，形成“处罚一人、警示一片、规范一域”的治理效应。 从整改方向看，关键在于把技术问题转化为制度约束：一是完善复杂病例多学科会诊与术前讨论的硬性流程，提升诊断证据链完整性与决策科学性；二是严格手术分级授权与关键环节复核，强化围术期风险评估、手术入路与术式选择的规范化；三是加强术后监护能力建设与预警机制，提升对重症患儿病情变化的识别与处置速度；四是推进病历书写、死亡记录等核心文书规范化管理，确保医疗行为可追溯、可复盘；五是继续畅通医患沟通与告知机制，推动信息披露及时、准确、规范，减少误解与对立。 前景——以个案整改促体系提升，推动儿童医疗安全治理更精细、更可量化。 儿童专科救治高度依赖团队协作与流程管理。此次事件提示，医疗安全治理不仅是“临床技术”问题，更是“管理能力”问题。随着医疗事故鉴定、病历电子化取证、第三方评估等机制优化，相应机构对医疗质量安全的监管正从结果追责向过程管控延伸。下一步，如何将多学科协作、围术期风险分层、重症监护标准化等要求固化为可执行、可考核的制度，并通过培训、质控与督导形成闭环，将成为提升区域儿童医疗安全水平的关键。
患儿离世令人痛心，给家庭带来无法弥补的伤痛。唯有以事实为依据、以法规为准绳，既严肃追责、回应关切，更以此为镜推动制度补缺、流程再造、能力提升，才能把每一次沉重的代价转化为守护生命的更坚实屏障，让“人民至上、生命至上”在医疗安全治理中落到细处、见到实效。