问题：寒潮来袭，冬季呼吸道疾病传播风险上升，慢性病患者也更易出现血压、血糖波动，心脑血管事件诱发风险随之增加。对农村地区而言，部分群众居住分散、交通不便，老年人行动受限、居家卧床患者外出就医更困难，容易出现“拖着不看”“看病不便”“用药不规范”等情况，基层医疗服务的可及性与连续性面临挑战。 原因：一方面，低温会增加呼吸道感染发生概率，并可能诱发慢性病急性加重；另一方面，冬季群众户外活动减少、饮食结构变化，慢病管理难度随之上升。同时——基层健康资源相对有限——部分群众对慢病长期管理、家庭健康监测等知识掌握不足，导致用药依从性不高、复诊随访不及时等问题。把服务送到家门口、把健康风险尽早拦住，成为提升冬季健康保障能力的关键。 影响：在广德市杨滩镇，中心卫生院组织多支家庭医生小分队入村巡诊，将体检、健康咨询、随访评估、签约续约等事项集中办理，直接覆盖重点人群。医务人员依托居民健康档案，面对面了解近期症状与用药情况，现场测量血压等指标，围绕冬季高发疾病开展针对性宣教，并同步完善健康信息，推动服务从“一次看诊”向“持续管理”延伸。对行动不便、长期卧床的患者，团队设置入户服务，上门指导胰岛素等药物的规范使用，解读体检报告关键指标，提出饮食、用药与复查建议。这种“零距离”服务减少群众往返奔波，也有助于提高疾病早发现、早干预效率，降低急性事件发生风险。 对策：本次专项行动在常规公共卫生服务基础上，更加突出“精准”和“整合”。一是精准锁定重点人群，将老年人、残疾人、慢性病患者和困难群众列为巡诊与随访优先对象，尽量避免健康管理中断。二是整合服务流程，把健康体检、评估随访、签约履约、续约办理放在同一轮服务中完成，让群众明白“签约能享哪些服务、如何获得服务”。据介绍，涉及的服务协议明确了随访、健康评估、预约就诊、慢病用药指导等内容，有助于提升服务透明度和群众参与度。三是突出中医药特色，提供中医体验与调理指导，针对关节不适、脾胃虚寒等冬季常见问题开展体质辨识、把脉问诊、穴位按摩及居家养生建议，丰富基层服务内容，提升群众日常自我保健的可操作性。四是强化健康教育，通过面对面讲解与个性化提醒，促进群众养成监测血压血糖、规律服药、注意保暖与适量运动等习惯，提升个人和家庭的健康管理能力。 前景：从现场续约情况来看，群众对“家庭医生在身边”的感受更直观。下一阶段，关键在于把“上门一次”转化为“长期跟踪”，把“做了体检”转化为“管住风险”。建议深入完善分层分类管理机制，对高风险慢病患者提高随访频次并加强预警提示；推进体检数据、随访记录与用药指导的规范化管理，提升服务连续性；同时，加强冬季呼吸道疾病监测与健康教育协同，推动疫苗接种、早筛早治与慢病管理同向发力。通过更稳定的团队服务、更清晰的服务清单和更精细的健康干预，基层医疗有望在冬季高发期更好发挥“守门人”作用，为乡村健康保障打牢基础。
家庭医生签约服务是推进医改和分级诊疗的重要抓手，也是完善基层卫生健康体系的现实需要；安徽广德市杨滩镇中心卫生院的实践表明，通过优化服务方式、整合服务资源，把服务送到群众身边，能够更好回应基层就医与健康管理需求。下一步，该院将继续推进家庭医生签约进村入户，根据居民健康需求优化服务内容。随着签约服务持续深化，基层健康管理的覆盖面和精细度有望更提升，更好守护群众冬季健康，也为基层卫生健康工作提供可参考的实践经验。