问题：群众关心的看病用药负担、优质药品可及性和基金安全，是医保治理必须直面的现实课题；一方面，部分高值药、谈判药不同渠道供应不均，患者往往同时面临“买得到、用得上、能报销”的需求；另一上，医疗服务供给结构调整、诊疗行为规范以及基金风险防控，也需要更精细的制度安排和技术支撑。随着疾病谱变化和健康需求升级——医保管理既要“保基本”——也要规范与效率上同步发力。 原因：改革压力来自多重因素叠加。其一，医疗费用持续增长与基金承压并存，需要通过支付方式改革引导医疗机构优化资源配置和诊疗路径。其二，药品耗材流通链条长、信息不对称，串换、虚构、过度等违规行为风险较高，必须强化全流程监管。其三，医疗服务价格结构长期存在“重检查、轻治疗、轻护理”的不合理现象，影响医务人员劳动价值体现，也可能加重群众负担。其四，数字化转型为精准治理提供了条件，如何把数据优势转化为治理效能，成为提升服务体验和监管穿透力的重要抓手。 影响：围绕群众获得感与系统运行效率，济南以组合举措推进改革落地，形成多上成效。集采方面，国家和省级集采的890种药品、40类医用耗材济南全面执行，药耗价格更可预期，有助于减轻患者用药用材负担，也推动医疗机构采购与临床使用更加规范。用药保障上，国家谈判药品“双通道”供应机制当地落实，谈判药等高值药品可在医院和定点药店购买并按规定报销，减少患者跨机构寻药和垫资压力，提升慢病与重大疾病用药连续性。支付改革上，DRG付费改革覆盖全部符合条件的327家医疗机构，并配套数据发布、预付金等措施，推动医院从“扩量增收”转向“提质增效”，促进临床路径管理和费用结构优化，引导医疗资源更贴合疾病诊疗规律配置。同时，对使用新药新技术导致费用超支的情形实行特例单议，为新技术应用留出制度空间，鼓励收治疑难复杂病例，兼顾控费与创新。价格改革方面，落实国家医疗服务价格立项指南，规范整合放射检查、透析等价格项目，建立动态调整机制，整体上调治疗、手术类价格及基层医疗诊疗费、下调检查检验类价格，既更好体现医务人员劳动价值，也结构上引导医疗行为回归以治疗为中心，继续降低群众检查检验负担。数字化服务上，医保码累计激活880.66万人，“扫码就医”等全流程应用覆盖各级医药机构，并个人授权查询使用、商保一站式结算、个人账户家庭共济、定点药店门诊统筹报销等场景取得进展，服务便利度与覆盖面同步提升。 对策：在基金安全与合规治理上，济南强调制度与技术并重、责任落实到人、部门协同联动。制度建设上，出台医疗保障基金使用监督管理办法，完善案件法制审核、线索移送等配套机制，夯实监管基础。行为约束方面，发布740条基金违规使用负面清单，组织定点医疗机构自查自纠，压实主体责任；启动医保支付资格管理，对医保医师、护师实行“记分管理”，推动监管从“管机构”向“管个人”延伸。源头治理方面，将上传药品追溯码作为医保结算必要条件，定点药店扫码率达到98.1%，从流通端降低串换等风险。技术赋能方面，医保智能监控系统覆盖全市定点医疗机构，推进反欺诈大数据应用和智能监管国家试点任务，构建事前拦截提醒、事中全量审核拒付、事后模型筛查精准查处的全链条机制，已建成住院筛查等31个数据模型，并案件侦办中发挥支撑作用。协同治理上，由分管市领导牵头建立基金监管协调机制，强化与纪检监察、公安、卫生健康、市场监管等部门联动，形成“行政监管+司法震慑+行业治理”的合力。“十四五”期间累计拒付、追回医保基金8.61亿元，释放对欺诈骗保“零容忍”的明确信号。 前景：面向下一阶段，济南医保改革预计将继续围绕“降负担、提可及、强监管、促创新”深化推进。一是集采与“双通道”协同将更加注重供应稳定、处方流转规范和患者用药连续性，提高谈判药、罕见病用药等保障能力；二是DRG等支付方式改革将持续完善配套规则，强化数据公开与绩效评价，推动医疗机构管理从经验驱动转向数据驱动；三是医疗服务价格动态调整将更加突出结构性导向，促进基层首诊、分级诊疗与康复护理服务发展；四是智慧医保建设有望数据授权、跨部门协同、风险预警等拓展应用深度，形成更精准的基金风险画像与治理闭环。随着制度供给与技术治理双轮驱动，群众在“便捷就医、合理负担、安全用药”上的体验有望进一步提升。
济南市医保改革的实践表明，医保制度改革要坚持以人民为中心：既保障患者用药权益，也体现医务人员劳动价值，同时守住医保基金安全底线。通过持续深化改革、完善管理机制、强化监督执法，有助于推动医保制度稳步提质增效。下一步，济南仍需在既有基础上继续完善医保治理体系，推动医保事业朝着更高质量、更公平、更可持续的方向发展，为全国医保改革提供可复制的经验。