问题——医保基金安全与服务效率面临双重挑战。随着参保规模扩大、支付方式改革持续推进，医保经办与监管的数据量更大、流程更长、场景更复杂。尤其DRG/DIP等付费模式下，编码套高、分解住院、过度检查等隐蔽违规更难识别。传统依靠人工抽查和规则比对的方法，覆盖有限、响应偏慢，跨来源数据联动不足。同时，群众对政策查询、费用解释、异地就医等服务的便捷性和准确性要求不断提高，经办服务需要从“窗口办理”加快转向“智能直达”。 原因——政策牵引与技术演进推动模式变革。党的十八大以来，国家层面对完善基金监管制度、提升经办服务能力作出多次部署。“十四五”全民医疗保障规划等明确提出推进智能监控体系建设。江苏作为医保改革和数字化治理较早探索的地区，提出强化基金全流程闭环监管，以技术提升治理穿透力。基于此，行业需要能理解医疗业务逻辑、兼顾政策规则与临床路径、支持跨源数据综合研判的新型能力底座，为监管由“事后查处”转向“事中防控”提供支撑。 影响——从“发现问题”转向“提前预警”，治理与服务同步增效。此次项目以垂直大模型为核心，计划构建“基础模型能力+医保知识库+智能体管理平台”的技术体系，将医疗文书、结算数据、影像、用药等多源信息纳入统一分析框架，增强逻辑校验与关联推断能力。在监管端，系统将对费用结构、诊疗行为与支付规则进行综合研判，提高高风险行为识别的准确率和处置效率，推动形成“监测—预警—核查—处置—反馈”的闭环流程，减少基金流失。在服务端，围绕参保人高频事项，提供政策解读、办事指引、费用疑问解答等智能能力，推动经办服务从“被动受理”延伸到“主动触达”，提升群众体验与满意度。 对策——坚持业务主导、合规先行，守住数据与应用安全底线。业内人士指出，医保智能化应用必须以政策边界和业务规则为前提，避免“以技术替代治理”。项目建设应同步建立知识库更新与审核机制，确保政策调整、目录变化、支付规则迭代能及时纳入模型体系；同时完善可追溯的证据链与解释机制，让预警结论“可核验、可复盘”。在数据安全上，应严格落实数据分级分类和最小必要使用原则，加强脱敏处理、权限控制、日志审计与安全评估，防止个人信息与敏感数据被滥用；应用管理上，通过智能体全生命周期管控、模型评测与持续监控，降低误报漏报对业务运行的影响，并为基层经办人员提供可落地的工作流支持。 前景——形成可复制经验，推动医保治理现代化向更深处迈进。全国首个省级医保垂直大模型在江苏进入实质建设，意味着智能手段有望更系统地嵌入医保治理主流程。下一步，项目成效主要取决于三点：一是能否以真实业务问题为牵引，持续打磨场景能力，形成可量化的监管成效与服务提升指标；二是能否建立跨部门、跨层级的数据协同与标准体系，推动监管规则与业务口径一致；三是能否在合规安全框架下实现规模化推广，逐步沉淀可供全国借鉴的“省级样板”。随着支付方式改革深化和数据要素价值释放，医保治理将更依赖精细化、智能化、法治化的系统能力，技术应用也将从单点工具走向体系化建设。
从江苏起步的这次医保治理探索，展示了数字技术提升公共服务与基金监管能力的潜力，也说明了科技创新的民生指向。当大模型技术用于守护百姓的“救命钱”，呈现的不只是技术升级，更是以人民为中心的治理理念在医疗保障领域的具体落地。这也为“新质生产力”的价值提供了更直观的注解。