国家医保局最新统计快报显示，2025年我国基本医疗保险制度运行保持平稳，覆盖面巩固提升、保障更趋精准，跨省就医结算、药品耗材治理、基金监管等重点改革取得新进展。
一、问题：保障需求上升与基金安全、服务体验之间的平衡更显迫切 随着人口老龄化加快、慢性病患者规模扩大以及医疗服务供给能力提升，群众对“看病更便利、用药更可及、报销更顺畅”的期待不断增强。
与此同时，医保基金支出刚性增长、欺诈骗保手段翻新、药品耗材流通环节存在“回流”“倒卖”等风险，要求医保治理在扩面提质的同时守住安全底线。
二、原因：制度持续完善与数字化、协同治理能力增强形成支撑 2025年基本医保参保人数达133068.14万人，比上年增加406万人，参保率稳定在95%。
基金运行方面，全年基本医疗保险基金（含生育保险）总收入35873.11亿元、总支出30009.38亿元，反映出制度筹资与支付机制总体匹配。
参保扩面、待遇衔接、经办服务能力提升叠加信息平台建设，为跨省结算、目录调整、监管追溯等改革提供了基础条件，也为防范基金风险提供了技术抓手和制度保障。
三、影响：群众获得感提升，医药服务格局与治理方式同步重塑 一是跨省就医更便捷。
到2025年底，全国跨省联网定点医药机构达65.58万家，其中医疗机构24.18万家、零售药店41.40万家。
全年跨省异地就医直接结算达4.08亿人次：住院费用跨省直接结算1582.30万人次，基金支付1620.05亿元；门诊费用跨省直接结算2.92亿人次，基金支付455.01亿元。
随着“就医地就近结、参保地可追溯”的服务格局形成，异地工作、随迁老人和异地长期居住人群就医负担明显减轻。
二是药品保障能力持续增强。
2025年版国家医保药品目录收载西药和中成药3253种、中药饮片892种。
自2018年以来连续8年动态调整，累计新增纳入药品949种，2025年新增114种。
协议期内406种谈判药全年报销超过2.4亿人次，体现出“保基本、强创新、促可及”的政策导向，有助于提高重大疾病、罕见病等用药可负担性。
三是生育支持政策落地更实。
2025年1月1日起，各省份均已将取卵术、胚胎培养等辅助生殖项目纳入医保支付范围，30个省份将分娩镇痛纳入医保。
全年辅助生殖医保项目累计治疗323.97万人次，惠及160.18万人。
生育保险参保25965.74万人，同比增加666.23万人，全国所有统筹地区基本实现生育津贴直接发放至个人，有助于减轻家庭生育医疗费用压力。
四是基金安全网进一步扎牢。
2025年全国医保系统追回医保基金342亿元，其中通过经办审核核查挽回278亿元；查实欺诈骗保机构1626家，移交司法机关1678家；联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名。
智能监管子系统挽回损失30亿元，释放出“严监管、零容忍”的清晰信号。
五是药品耗材追溯体系加速落地。
国家医保信息平台累计归集销售端追溯码信息1001.82亿条，接入机构102.73万家；“医保药品耗材追溯信息查询”功能日均查询量超过500万人次。
围绕追溯码核查疑点线索24万余条，联合公安机关侦破案件695起，抓捕职业骗保人员2576人，为遏制“回流药”倒卖提供了可验证、可追责的治理工具。
四、对策：多措并举推动“降负担、促规范、强监管”系统发力 从政策组合看，2025年开展第11批国家组织药品集采覆盖55种药品，第6批国家组织高值医用耗材集采覆盖药物涂层球囊、泌尿介入等2大类12种。
全国通过省级平台完成网采订单总金额9698亿元，其中医保目录内药品网采订单9009亿元，占比93%，体现集中采购与医保支付协同推进的格局。
与此同时，长期护理保险参保30854.44万人、享受待遇188.13万人，为失能群体提供制度性支持。
对困难群体方面，原承担医保脱贫攻坚任务的25个省份参保资助约7739.4万人，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，三重制度综合惠及就医24629.3万人次，减轻负担1933.9亿元，兜底保障更有力。
五、前景：从“可报销”走向“更好医、更安心”，治理将向精细化与协同化深化 业内分析认为，下一阶段医保改革的重点将更突出三方面：其一，继续推进跨省结算与服务标准统一，推动门诊慢特病、处方流转与药店结算等场景更顺畅；其二，完善目录动态调整与支付方式改革衔接，促进创新药合理使用、提升临床价值导向；其三，强化追溯体系与智能监管在全链条落地，形成从采购、流通到使用的闭环治理，进一步压缩欺诈骗保和灰色交易空间。
同时，面向老龄化与多层次保障需求，长期护理保险与商业健康保险协同发展的空间也将进一步打开。
2025年医保运行成绩的取得，充分体现了我国医疗保障制度的制度优势和改革活力。
从参保覆盖的广度、基金运行的稳健性、服务便利性的提升，到反欺诈力度的加强和保障范围的扩大，医保制度正在朝着更加公平、更加可持续、更加高效的方向发展。
面向未来，需要继续深化医保改革创新，进一步提高保障水平，不断完善制度设计，让医保制度更好地服务人民群众的健康需求，为建设健康中国作出更大贡献。