问题:医保基金关乎群众“看病钱”“救命钱”,任何侵蚀都直接损害参保人权益并冲击制度公信力。
此次公布的案例显示,骗保行为呈现多样化、链条化特征:一是利用网络手段破解或盗用医保电子凭证,跨区域流窜盗刷个人账户资金;二是以返利诱导等方式获取他人账户信息,冒名就医购药套取统筹基金,再将药品低价转卖形成“回流药”黑色交易;三是明知存在第三方责任赔付仍隐瞒事实,重复向医保申请报销,造成基金不当支出。
三类行为分别指向个人账户、统筹基金与报销审核环节,反映出欺诈手段对制度运行的多点渗透。
原因:从案件成因看,既有逐利驱动的主观因素,也有治理链条上的客观漏洞。
一方面,部分人员法律意识淡薄,将医保凭证视作可交易的“变现工具”,以小利换大险,甚至形成分工明确的团伙作案模式;个别购药者或收购者抱有侥幸心理,为“低价药”提供市场需求。
另一方面,医保电子凭证普及后,信息被非法获取、转卖的风险上升,若参保人对密码、验证码、登录权限等安全环节防范不足,易被不法分子利用;在报销环节,第三方责任核验、跨机构信息共享不充分,也可能被“隐瞒责任、重复报销”等手法钻空子。
此外,“回流药”流通隐蔽、渠道复杂,给监管溯源、打击取证带来难度。
影响:骗保不仅造成基金损失,更可能引发连锁风险。
对个人而言,盗刷直接侵害财产与信息安全,受害人就医购药便利性受影响,维权成本上升;对制度而言,统筹基金被套取会挤占真正需要救助的支付空间,推高基金运行压力,损害公平性;对行业生态而言,“回流药”交易扰乱药品流通秩序,药品储存运输条件难以保证,潜藏用药安全隐患。
更重要的是,骗保行为一旦形成产业链,会诱发更多模仿和扩散,削弱社会对医疗保障制度的信任基础。
对策:人民法院在典型案例中释放出清晰信号——对侵蚀医保基金的违法犯罪坚持依法严惩、全链条打击,并最大限度追赃挽损。
以盗刷医保账户案为例,涉案团伙通过非法获取他人账户信息、安排人员到多地药店刷卡购药并回收寄出,法院依法认定构成盗窃罪并结合认罪认罚、退赔等情节作出判决,体现对新型网络作案方式的精准打击。
对冒名就医倒卖“回流药”案,法院不仅追究冒名套取基金者的诈骗责任,也依法追究明知赃物仍收购者的刑责,传递“买卖两端都要追责”的治理导向。
对隐瞒第三方赔付仍申请医保报销的行为,法院明确其诈骗性质,为类似纠纷提供裁判指引,推动参保人依法合规使用医保待遇。
同时,专项整治强调系统治理。
广东法院在与医保、检察、公安、财政、卫生健康等部门协作基础上,通过审判数据和案件规律提出司法建议,推动完善制度和流程,强化源头预防。
面向社会层面,参保人应提升自我保护意识:妥善保管医保卡及电子凭证信息,不出租出借、不泄露验证码和密码;一旦发现个人账户异常,应及时挂失并报警,留存消费记录等证据。
医疗机构、药店及相关从业人员也需严格落实实名就医购药、处方审核、异常交易识别与报告义务,共同压缩骗保空间。
前景:从公布数据看,2025年以来广东法院审理涉医保骗保刑事案件29件,追赃挽损1100万余元,表明打击力度持续加大、追赃机制不断完善。
下一步,随着跨部门信息共享、异常交易预警、第三方责任核验等机制进一步健全,治理重心将从个案打击向风险防控前移,从“惩治一案”向“规范一域”延伸。
可以预期,依法惩处与制度完善并重,将更有利于维护基金安全、保障群众用药与就医权益,推动医疗保障制度在规范有序中可持续运行。
医保基金的安全关系到全社会的健康福祉。
广东法院通过依法严厉打击医保骗保犯罪,用司法手段维护医保制度的公平性和可持续性,为广大参保群众守护好这笔"救命钱"。
这些典型案例也是对全社会的警示:医保基金不是"唐僧肉",任何人不能因一时贪念触碰法律红线。
唯有参保群众自觉遵守制度规范,医疗机构严格规范管理,司法部门坚决打击违法犯罪,相关部门密切协作联动,才能形成保护医保基金安全的坚固防线,确保这项制度行稳致远,真正造福全民。