【问题】 同济医院通报称,经核查,2月26日凌晨,一名患者在汉口院区完成核磁共振检查后,由于值班环节失当、交接未落实,被遗留在检查台近6小时,直到清晨才被工作人员发现并协助离开。医院表示,事发后医务管理部门第一时间向患者及家属致歉,陪同完成健康检查,并就后续处置和赔偿与家属保持沟通。 【原因】 从通报信息看,问题不在设备,而在人员和流程双重失守:一是值班人员未按要求在检查结束后进行确认、巡视和复核,出现“记录完成但现场未核验”的风险;二是交接班执行不到位,信息传递缺少闭环核对,导致提示后仍发生遗漏。核磁共振检查通常需要固定体位、佩戴防护装置并保持相对静止,现场无人回应时患者自救受限,滞留时间越长风险越高。 【影响】 事件直接触及医疗安全与就医体验。核磁共振属于常见检查,一般不存在电离辐射风险,但患者长时间被固定在检查台,可能出现焦虑、恐惧、呼吸不适、体位压迫等次生问题,也会削弱医患信任。对医院来说,这暴露出夜间值班安排、人员配置、流程执行和监督机制的薄弱点。大型医疗机构在高负荷运转下,仍需把可执行、可监督、可追责落实到具体细节。 【对策】 同济医院在通报中提出多项处置:其一,责令涉及的科室作出检查,成立整改专班推进整改;其二,对涉事医务人员停职处理,明确制度红线;其三,在全院开展医疗安全隐患排查,防止类似事件再发生。针对行业共性风险,记者梳理认为,防范此类问题需要在“人、流程、技术、监督”四个层面形成闭环: ——人员层面,补强夜间值班培训和岗位责任清单,对关键环节设置刚性要求; ——流程层面,建立检查结束“二次确认+现场清场”制度,交接班做到“口头交接+系统交接+现场复核”; ——技术层面,可引入可视化监测、呼叫联动、台面占用状态提示等辅助工具,降低单点失误概率; ——监督层面,完善不良事件报告与复盘机制,形成可追溯、可改进的质量管理闭环。 【前景】 患者安全是医疗质量管理的底线。随着影像检查量增加、夜间急诊和预约检查需求上升,放射科等高负荷科室更需要用标准化流程降低人为疏漏。此次整改成效,关键在于能否把“事后纠偏”变为“制度重建”,将排查整改延伸到值守巡查、交接核验、应急响应、患者呼救保障等全流程,推动管理从依赖经验转向依托规则与数据。对公众关心的赔偿与后续处置,依法依规、公开透明的沟通也有助于修复信任、稳定预期。
医疗安全是医院管理的底线,任何流程和制度的缺口都可能伤及患者。这起事件虽未造成严重身体伤害,但暴露出的管理问题不容忽视。它提醒医疗机构,先进设备必须配套严格、可落地的管理。从交接班规范、巡查机制完善到应急响应有效运行,每个环节都需要落实到位。同济医院的及时处置与整改态度值得肯定,但更重要的是把教训转化为可持续的制度改进,确保患者安全与尊严。这也提示整个行业:安全管理没有终点,只能持续补齐短板、不断提升。