问题—— 据患者家属及院方通报信息综合反映,2月25日晚,一名患者因颈部不适前往武汉同济医院汉口院区就诊,被安排进行核磁共振检查。
患者按规定将随身物品置于检查室外,躺上检查床后头部被固定并佩戴面罩。
检查启动后,患者在设备内长时间未被转出,期间多次呼救未获回应,直至次日清晨由保洁人员发现并通知安保后才脱困。
此事暴露出夜间检查环节存在人员在岗、交接核对与巡视确认等方面的明显漏洞。
原因—— 院方3月13日发布通报称,放射科值班人员违反工作纪律和交接班制度,导致患者被遗忘。
涉事医生随后回应称,其启动检查后因处理其他工作提前离开,并在系统中将检查状态录为“已完成”,虽口头提示同事患者仍在检查,但后续未形成有效闭环确认。
业内人士指出,核磁共振检查通常在相对封闭环境下进行,患者被固定、隔音明显,若缺少标准化巡视、结束提示和出舱复核,极易出现“系统已结束、现场未结束”的信息错位。
此外,夜间人员配置、岗位职责边界以及安保与医护之间的信息共享不充分,也是导致风险叠加的重要因素。
影响—— 第一,患者权益与身心安全受到冲击。
尽管多位医学人士强调核磁共振不存在电离辐射,一般不会造成类似CT、X光的辐射累积风险,但长时间受限于狭小空间、缺乏沟通与救助,可能引发强烈恐惧、焦虑甚至创伤反应,对个体体验与医疗信任造成伤害。
第二,医院管理信誉面临考验。
医疗服务高度依赖流程执行与团队协作,任何一个关键节点“脱扣”都可能导致严重后果。
第三,医患沟通与纠纷处置压力上升。
报道显示,双方就赔偿协商未达一致,院方建议通过法律途径解决,提示需要更公开透明、可预期的纠纷调处机制。
对策—— 一是迅速问责与流程再造。
院方已对涉事人员停职处理并成立整改专班,后续应将整改落到可量化、可追溯的操作层面:严格执行交接班清单化管理,明确“谁启动、谁终止、谁确认出舱”的责任链条;对每一台检查建立“人机同核对”机制,做到系统状态、现场状态和患者状态三方一致。
二是强化夜间值守与巡视制度。
建议增加夜间关键岗位在岗检查与双人复核,设置检查结束强制弹窗、语音提醒或联动门禁等工程化措施,降低人为疏忽概率。
三是完善应急呼叫与患者告知。
检查前应明确告知患者呼叫方式与应急流程,确保呼叫系统可达可用;对需固定或佩戴面罩者,应增加可视化观察与定时沟通。
四是提升跨部门协同。
安保、导诊、科室值班之间应建立统一的患者在院状态查询与异常上报通道,避免出现“家属寻找—信息不一致—延误处置”的情形。
前景—— 此次事件的处置进展表明,医疗机构对患者安全事件的社会关注度和治理要求正在提高。
下一步,关键在于以制度闭环取代经验管理,以技术约束降低个体失误的概率,并在院内形成“任何环节都必须对患者去向负责”的安全文化。
与此同时,监管部门、行业协会可结合典型案例推动放射检查等高风险流程的标准化指引落地,促进医疗质量管理从“事后纠偏”转向“事前预防”。
对于患者而言,依法维权渠道应更加顺畅,纠纷处理也应更注重事实核查、风险评估与人文关怀的统一。
当医疗行为沦为机械化流程,再先进的设备也难掩人文精神的式微。
这起事故不仅暴露了个别医务者的懈怠,更折射出某些医疗机构在规模扩张中对质量管控的漠视。
健康所系,性命相托,唯有将制度约束转化为职业本能,让每个环节都流淌着对生命的敬畏,才能真正筑牢医疗安全的钢铁长城。