1月7日，国家矿山安全监察局内蒙古局正式发布《鄂尔多斯市巴音孟克纳源煤炭有限责任公司"12·10"一般其他事故调查报告》，对去年12月10日发生的一起煤矿安全事故进行了全面调查认定。
据调查，2024年12月10日10时14分许，鄂尔多斯市巴音孟克纳源煤炭有限责任公司发生安全生产事故，造成1人死亡，直接经济损失达182.14万元。
调查组经深入调查认定，这是一起典型的因违章指挥导致的生产安全责任事故。
事故发生的直接原因十分明确：纳源煤矿机械队队长违规指挥挖掘机司机操作设备，配合外委维修单位工作人员刘某某、高某某进行违章吊装作业。
在作业过程中，挖掘机司机操作失误，致使液压泵坠落砸中刘某某，造成其当场死亡。
调查深入分析发现，此次事故暴露出多层面的安全管理缺陷。
外委维修单位挚友公司安全管理严重不到位，既未配备专用吊装设备，又对维修人员习惯性违章作业疏于管控。
作为事故发生地的纳源煤矿，主体责任严重缺失，法律意识淡薄，不仅事故后未妥善保护现场，设备维修安全技术措施形同虚设，对外委维修作业更是长期失管失控。
更为严重的是，该煤矿在安全风险辨识方面走过场，对吊装作业的安全风险认识不足，制定的作业措施照抄照搬，现场缺乏专人监管，长期纵容违章使用挖掘机进行吊装作业。
同时，安全教育培训流于形式，对外来维修人员培训不到位，挖掘机司机安全意识和操作技能严重不足，无法有效识别违章指挥的安全风险。
上级管理层面同样存在问题。
纳福公司作为上级单位，对纳源煤矿安全管理监督不力，未能有效制止"以包代管""包而不管"的错误做法，在安全管理体系建设上存在明显漏洞。
基于调查结果，相关部门对10名责任人员提出追责问责建议。
其中，挚友公司实际控制人、纳源煤矿机械队队长、挖掘机司机等3名直接责任人员已移送公安机关立案调查。
挚友公司维修工、宏盛维修部主要负责人等2名人员将由东胜区相关部门依法处理。
纳源煤矿现场区队总指挥、机电部负责人、机电副矿长、矿长以及纳福公司总经理等5名管理人员将面临罚款、暂停证件等行政处罚。
企业层面，纳源煤矿因未严格落实安全生产主体责任，对维修作业现场安全管理缺位，被依法处以70万元罚款。
这一处罚彰显了监管部门对安全生产违法行为的零容忍态度。
此次事故调查还发现，企业在事故发生后存在迟报行为，进一步暴露出其安全意识和法律意识的严重不足。
这种做法不仅违反了相关法律法规，更是对生命安全的极不负责。
从更深层次看，这起事故反映出当前部分煤矿企业在安全管理方面仍存在系统性问题。
外委作业管理不规范、安全教育培训不到位、风险辨识能力不足等问题在行业内具有一定普遍性，亟需引起高度重视。
每一起事故背后，都有可以提前识别、可以提前制止的违章与失管。
把“临时指挥”“凑合吊装”“责任外包”从现场彻底清除，靠的不只是一次追责，更是长期、严格、可验证的制度执行。
唯有让每一次检维修、每一次特殊作业都回到标准与规程之内，才能用确定性的管理对冲不确定的风险，守住矿山安全生产的生命线。