宁波市委市政府日前公布了妇女儿童医院患儿术后死亡事件的调查结论。
根据通报,患儿许某熙因混合型房间隔缺损等先天性心脏病于2025年11月入院治疗,在接受手术治疗后出现心力衰竭、呼吸衰竭等并发症,经抢救无效于当月14日宣布临床死亡。
此次事件的调查工作由市政府办公厅、市公安局、市司法局、市卫生健康委等多部门联合组成的调查组依法依规进行。
2026年1月12日,在公证机构全程公证及市人大代表、市政协委员监督下,宁波市医学会从专家库随机抽取国内权威专家9人组成鉴定专家组,对患儿的诊疗全过程进行了系统评估。
鉴定专家组经过详细分析认为,医方在多个环节存在明显过失。
首先,术前对"冠状静脉窦无顶综合征"的诊断依据不足,未能充分论证该诊断的准确性。
其次,医方未进行术前多学科讨论,术前评估欠充分,对患儿的病情复杂性认识不足。
第三,手术时机选择欠妥当,手术入路选择欠谨慎。
在手术操作层面,医方出现失误,导致需要进行二次房间隔缺损修补,手术时间过长,增加了患儿的手术风险。
此外,术中突发情况处理及告知欠及时、欠规范,术后对患儿病情严重程度的预判不足,监测不到位,处理不够及时。
专家组认为,医方上述过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果关系。
同时,患儿自身存在的混合型房间隔缺损、肺动脉高压、右肺静脉单干变异等先天性异常,以及房间隔缺损靠近右肺静脉及下腔静脉开口等解剖特点,增加了手术难度及风险,也与患儿死亡存在一定关联。
根据《医疗事故处理条例》等相关法律法规,本例被认定为一级甲等医疗事故,医方承担主要责任。
调查组还对相关具体问题进行了深入核实。
关于手术切口缝合问题,鉴定专家组认为,肋间肌切口已采用可吸收线缝合固定,无须再缝合肋间肌;心包切口对于婴幼儿患者一般不进行缝合,以避免心脏压迫和积血导致心包压塞。
右心房表面的止血海绵系可吸收再生氧化纤维素止血纱,可在体内自然分解吸收,无需二次手术取出。
这些处理均未违反诊疗常规。
在病历记录方面,调查组发现妇儿医院的病历书写不够准确、全面,术前讨论记录、死亡记录等不够规范,个别记录生命体征描述存在错误。
市卫生健康委组织专家进行了复核,并委托第三方数据鉴定机构对电子病历进行了鉴定。
根据调查结论,相关责任人已被严肃追责问责。
主刀医师陈某贤的执业证书被吊销,多名相关人员被免职。
此举充分体现了卫生健康部门对医疗质量和患者安全的高度重视,也向全社会传递了依法依规处理医疗事故、保护患者权益的坚定态度。
生命至上不是口号,而是必须以制度、技术与责任共同托举的底线。
对涉生命健康的事件,唯有以事实为依据、以规则为准绳,既对个体失误严肃追责,也对系统漏洞坚决整改,才能把每一次沉痛的代价转化为更可靠的安全屏障,守住公众对医疗的信任与期待。